Für viele Menschen ist es eine beruhigende Nachricht: Die Krankenhäuser in Baden-Württemberg erfüllen weit überwiegend die geforderten Strukturmerkmale, um komplexe Leistungen abzurechnen. Das gilt insbesondere auch für Leistungen zur Versorgung von Menschen mit schweren und schwersten Erkrankungen. Dieses Fazit zieht der Medizinische Dienst Baden-Württemberg aus der Auswertung von über 2600 OPS-Strukturprüfungen seit dem Jahr 2021. Die Kontrollen haben Strukturmerkmale für mehr als 50 komplexe medizinische Leistungen im Fokus. Sie werden vom Medizinischen Dienst im gesetzlichen Auftrag und auf Antrag der Krankenhäuser durchgeführt. Bei über 93 Prozent der Prüfungen konnten die Voraussetzungen über die Einhaltung von Strukturmerkmalen bestätigt werden.
Der Medizinische Dienst Baden-Württemberg prüfte insgesamt 180 Krankenhäuser, das sind 74 Prozent der Kliniken im Land. In über 93 Prozent der im vergangenen Jahr geprüften Fälle stellten die begutachtenden Ärztinnen und Ärzte des Medizinischen Dienstes fest, dass die strukturellen Voraussetzungen einer bestimmten Strukturprüfung erfüllt sind und bescheinigten dies dem Krankenhaus. Damit liegt das Ergebnis auf dem guten Niveau des Vorjahres.
Nur in 6,4 Prozent aller Einzelprüfungen 2022 waren die technischen, organisatorischen oder personellen Voraussetzungen einer bestimmten Behandlung zunächst nicht erfüllt. Hier müssen die Krankenhäuser jetzt detailliert nacharbeiten und Verbesserungen nachweisen. Ursache war häufig der Fachkräftemangel: Das für die Behandlung geforderte Klinikpersonal stand zum Zeitpunkt der Prüfung nicht oder nicht mit der notwendigen Qualifikation bereit.
Die im Rahmen der Qualitätskontrollen zu prüfenden Strukturmerkmale sind im Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) nach § 301 Absatz 2 SGB V festgelegt, der jährlich als Katalog vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegeben wird. Er gibt die technischen, organisatorischen und personellen Anforderungen (Strukturmerkmale) für 54 abrechnungsrelevante Krankenhausleistungen vor. Die Verfahren einer Behandlung, die personellen Qualifikationen des medizinischen, pflegerischen und sonstigen Personals, aber auch bauliche oder sächliche Merkmale wie Räume oder Geräte werden unter die Lupe genommen. Die Liste beinhaltet u.a. Leistungen der intensivmedizinischen Versorgung, der Schlaganfallbehandlung, geriatrische und palliative Leistungen. Aber auch die Voraussetzungen für die Abrechnung psychiatrischer, psychosomatischer und kinder- und jugendpsychiatrischer stationärer Behandlungen werden überprüft. Wichtig zu wissen: Die Krankenhäuser haben ein Interesse an den Prüfungen – nur wenn ein Krankenhaus die jeweiligen Anforderungen erfüllt, kann es die Leistung auch mit den Krankenkassen abrechnen. Der Medizinische Dienst steht dabei mit den Krankenhäusern bezüglich des Nachweises der Abrechnungsvoraussetzungen bei Fragen im Dialog.
MD ist sehr zufrieden
„Wir sind alles in allem sehr zufrieden mit dem Ergebnis und können den allermeisten Krankenhäusern die beantragte Bescheinigung ausstellen“, bilanziert Andreas Klein, Vorstandsvorsitzender des Medizinischen Dienstes Baden-Württemberg. Die zwischen Bund und Ländern jüngst verhandelten Eckpunkte für eine Krankenhausreform begrüßt Herr Klein sehr: „Die in der geplanten Krankenhausreform vorgesehene Prüfung der Qualitätskriterien der Leistungsgruppen durch den Medizinischen Dienst und vor allem auch nach bundeseinheitlichen Vorgaben ist absolut zielführend und wird die Wirtschaftlichkeit und Qualität im Gesundheitswesen weiter voranbringen.“
„Die Medizinischen Dienste sind die idealen Auftragnehmer für die Begutachtung von Struktur- und Qualitätsanforderungen in den Krankenhäusern“, ergänzt Dr. Thomas Rösel, Leitender Arzt des Medizinischen Dienstes Baden-Württemberg, „sie verfügen über die fachliche Expertise und kennen die Versorgungssituation in den jeweiligen Regionen“.
Hintergrund
Mit dem am 1. Januar 2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz wurde das bisherige System der Krankenhausrechnungsprüfungen umfassend reformiert. Krankenhäuser haben die Einhaltung von Strukturmerkmalen durch den Medizinischen Dienst begutachten zu lassen, bevor sie bestimmte Leistungen abrechnen können. Die zu prüfenden Strukturmerkmale sind im Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) nach § 301 Absatz 2 SGB V festgelegt, der jährlich vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegeben wird. Grundlage für die Begutachtungen der Prüfrunde 2022 war die vom Medizinischen Dienst Bund erlassene Richtlinie „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (OPS-Version 2022)“.
