Hintergrund-Informationen

In den Krankenhäusern Baden-Württembergs werden jährlich rund 1,9 Millionen Fällen stationär behandelt (Quelle: 1,86 Millionen Patientinnen und Patienten 2022 stationär in Krankenhäusern behandelt – Statistischen Landesamt Baden-Württemberg (statistik-bw.de). Die Rechnung für eine Behandlung gesetzlich Krankenversicherter geht an die Krankenkasse. Gibt es sozialmedizinische Fragen bezüglich der ordnungsgemäßen Abrechnung oder der Angemessenheit von Krankenhausleistungen, ist die gutachtliche Kompetenz des Medizinischen Dienstes gefragt.

Seit Einführung des pauschalierten Entgeltsystems für somatische Krankenhäuser (G-DRG-System) sowie des pauschalierenden Entgeltsystems für die Krankenhausversorgung bei Patientinnen und Patienten mit psychischen Erkrankungen als leistungsorientierte und transparente Vergütungssysteme hat dieses Begutachtungssegment stark an Bedeutung zugenommen

Dabei stellt die sozialmedizinische Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung oder der Angemessenheit von Krankenhausleistungen hohe Anforderungen an unsere Expertinnen und Experten. Neben fundiertem medizinischen Wissen, über das unsere Ärztinnen und Ärzte sowie Fachkräfte für Kodierprüfung durch jahrelange klinisch-praktische Tätigkeit verfügen, sind die Kenntnis und Beherrschung der für die Krankenhausabrechnung verbindlichen, komplexen Regelwerke erforderlich.

Dieses trifft auch für die Strukturprüfungen und die Qualitätsprüfungen nach der MD-Qualitätskontroll-Richtlinie (MD-QK-Richtlinie) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) in Krankenhäusern zu.

Krankenhäuser können seit 2021 eine OPS-Strukturprüfung beim Medizinischen Dienst beantragen. Dabei wird geprüft, ob die Kliniken die Strukturmerkmale für bestimmte Leistungen erfüllen. Die zu prüfenden Strukturmerkmale sind in den Kodes des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) nach § 301 Absatz 2 SGB V festgelegt. Dieser wird jährlich vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegeben.

Im Jahr 2022 prüfte der Medizinische Dienst 180 Krankenhäuser in Baden-Württemberg. 2600 OPS-Strukturprüfungen wurden durchgeführt. Die Kontrollen hatten Strukturmerkmale für 54 komplexe medizinische Leistungen im Fokus. Die Verfahren einer Behandlung, die personellen Qualifikationen des medizinischen, pflegerischen und sonstigen Personals, aber auch bauliche oder sächliche Merkmale wie Räume oder Geräte werden unter die Lupe genommen. Die Liste beinhaltet u. a. Leistungen der intensivmedizinischen Versorgung, der Schlaganfallbehandlung, geriatrische und palliative Leistungen. Aber auch die Voraussetzungen für die Abrechnung psychiatrischer, psychosomatischer und kinder- und jugendpsychiatrischer stationärer Behandlungen werden überprüft.

Wichtig zu wissen: Die Krankenhäuser haben ein Interesse an den Prüfungen – nur wenn ein Krankenhaus die jeweiligen Anforderungen erfüllt, kann es die Leistung auch mit den Krankenkassen abrechnen. Der Medizinische Dienst steht dabei mit den Krankenhäusern bezüglich des Nachweises der Abrechnungsvoraussetzungen bei Fragen im Dialog.

Darüber hinaus hat die Überprüfung bestimmter definierter Qualitätskriterien für die Behandlung im Krankenhaus in den letzten Jahren stark an Bedeutung gewonnen. Unter anderem werden die Qualitätsvoraussetzungen für die unterschiedlichen Stufen der Notfallversorgung an Krankenhäusern überprüft. Die Regularien für die Überprüfung der Qualitätskriterien sind in einer Richtlinie (MD-QK-Richtlinie) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) festgelegt. Dieses Begutachtungsfeld des Medizinischen Dienstes trägt mit dazu bei, eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung von Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern zu gewährleisten.

Liegt eine Arbeitsunfähigkeit vor? Und welche Hilfsmittel, Heilmittel oder Arzneimittel sind bei einer bestimmten Erkrankung angemessen und sichern den Behandlungserfolg?

Im Fachbereich Allgemeine Sozialmedizin geht es um Fragen wie diese.

Wenn eine gesetzliche Krankenkasse eine ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit für klärungsbedürftig hält, kann sie den Medizinischen Dienst mit einer gutachtlichen Stellungnahme beauftragen.

Dabei wird beispielsweise gefragt, ob Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Die Krankenkasse kann zudem ein Gutachten einholen, um die Frage einer Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit zu beantworten. Auch ein Arbeitgeber kann Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit gegenüber der Krankenkasse äußern. Daraufhin wird die Krankenkasse in aller Regel den Medizinischen Dienst beauftragen.

Auch wenn eine Rehabilitation ansteht, beraten sie. Um Vorsorge- und Rehabilitationsanträge sozialmedizinisch zu prüfen, benötigen unsere Gutachterinnen und Gutachter aussagekräftige Befunde und Informationen. Die Krankenkassen organisieren die Beschaffung dieser Unterlagen. Ärztinnen und Ärzte sowie Krankenhäuser leiten ärztliche Befundberichte oder Krankenhausberichte direkt an den Medizinischen Dienst weiter. Anhand dieser Unterlagen beantworten wir Fragen der Krankenkassen zur Vorsorge- oder Rehabilitationsindikation.

Wichtige Hilfsmittel wie z. B. Rollstühle, Prothesen oder Pflegebetten erleichtern vielen Menschen das Leben oder lindern die Beschwerden. Aber welches Hilfsmittel ist das richtige?  Gutachten unserer Hilfsmittelexpertinnen und -experten sind der dritt häufigste Begutachtungsanlass nach Arbeitsunfähigkeit und Rehabilitation. 

Unsere ärztlichen Gutachterinnen und Gutachter beurteilen die Leistungspflicht der GKV für die individuelle pharmakotherapeutische Versorgung – vor dem Hintergrund der rechtlichen Vorgaben und der medizinischen Erfordernisse. Ziel ist es, der Krankenkasse eine sachgerechte, leistungsrechtliche Entscheidung zu ermöglichen.

Oft geht es um ganz besondere Einzelfälle – und um Arzneimittel, die noch keine Zulassung durch die europäische (EMA) oder deutsche Bundesoberbehörde (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) haben. Auch das Nutzen-Risiko-Verhältnis von neuen Arzneimitteln wird bewertet.

Die Kriterien für die Kostenübernahme von Arzneimitteln durch die GKV werden im Wesentlichen durch das Sozialgesetzbuch (SGB V), das Arzneimittelgesetz (AMG), das Medizinproduktegesetz (MPG) sowie durch Urteile und Beschlüsse der Rechtsprechung bestimmt.

Die Pflegebedürftigkeit ist ein Thema, das uns alle im Laufe unseres Lebens betreffen kann. Um sicherzustellen, dass bedürftige Menschen die richtige Unterstützung und Pflege erhalten, wird in Deutschland eine umfassende Begutachtung zur Bestimmung der Pflegebedürftigkeit durchgeführt. Der Medizinische Dienst Baden-Württemberg trägt maßgeblich dazu bei, den individuellen Unterstützungsbedarf pflegebedürftiger Menschen im Land zu ermitteln.

Was ist die Pflegebegutachtung?

Die Pflegebegutachtung ist ein Verfahren, das darauf abzielt, den Grad der Pflegebedürftigkeit einer Person festzustellen. Der Medizinische Dienst als unabhängiger sozialmedizinischer und pflegefachlicher Gutachterdienst ist für die Begutachtung zuständig. Im Auftrag der Pflegekassen gewährleistet er eine objektive und gerechte Bewertung der Pflegebedürftigkeit.

Der Ablauf der Pflegebegutachtung

Die Pflegebegutachtung erfolgt in mehreren Schritten. Zunächst stellt die pflegebedürftige oder die von ihr bevollmächtigte Person einen Antrag auf Leistungen bei ihrer Pflegekasse. Daraufhin beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst, ein Pflegegutachten zu erstellen. Der Medizinische Dienst prüft die vorhandenen Informationen und fordert ggf. weitere Unterlagen (z. B. eine Selbstauskunft) an. Anschließend entscheidet der Medizinische Dienst über die Begutachtungsform und vereinbart in der Regel einen Termin zur Begutachtung im Wohnumfeld.

In einzelnen Fällen, bei denen die Informations- und Sachlage eindeutig oder ein Hausbesuch für die versicherte Person nicht zumutbar ist, werden auch Gutachten nach Aktenlage erstellt.

Um die Ausprägung der Pflegebedürftigkeit zu beurteilen, betrachten die Gutachterinnen und Gutachter insbesondere die im folgenden aufgeführten Bereiche:

1. Mobilität
   Wie selbstständig kann der Mensch sich fortbewegen und seine Körperhaltung ändern? Kann er z. B. eine stabile Sitzposition halten? Kann er Treppen steigen?
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
   Wie findet sich der Mensch in seinem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen? Kann die Person Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
   Wie häufig benötigt der Mensch Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, zum Beispiel  bei ängstlichem oder aggressivem Verhalten?
4. Selbstversorgung
   Wie selbstständig kann sich der Mensch im Alltag bei der Körperpflege, beim Essen und Trinken selbst versorgen?
5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
   Welche Unterstützung wird benötigt beim Umgang mit der Krankheit und bei Behandlungen? Zum Beispiel Medikamentengabe, Verbandswechsel, Dialyse, Beatmung?
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
   Wie selbstständig kann der Mensch den Tagesablauf bewusst gestalten, Interessen nachgehen oder Kontakte pflegen?

Die Einstufung in Pflegegrade:

Aufgrund der Gesamtbewertung aller Fähigkeiten und Beeinträchtigungen erfolgt dann bei Pflegebedürftigkeit die Zuordnung zu einem von fünf Pflegegraden. Der MD begutachtet auf der Grundlage der gesetzlichen Vorgaben des Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) sowie den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes [1] zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

Die Leistungsentscheidung trifft die Pflegekasse und informiert die versicherte Person darüber.

Über die Feststellung eines Pflegegrades hinaus erfolgt eine Einschätzung, ob die Entwicklung der Pflegebedürftigkeit durch Empfehlungen positiv beeinflusst werden kann. Dazu zählen bspw. die Pflegeberatung, Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation, zur Hilfsmittelversorgung (inkl. eventuell nötiger Umbaumaßnahmen), Maßnahmen zur Verbesserung der Pflegesituation und der Krankenbehandlung, wie zum Beispiel zur Heilmittelversorgung.

Seit 2009 überprüft der Medizinische Dienst im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen jedes Jahr die Qualität von Pflegediensten und Pflegeheimen. Ab 2014 erfolgt die Überprüfung der Qualität auch von Tagespflegeeinrichtungen und seit 2021 von ambulanten Betreuungsdiensten. 90 Prozent der Prüfungen führen die Medizinischen Dienste durch, 10 Prozent der Prüfdienst der Privaten Krankenversicherung.

Der Medizinische Dienst Baden-Württemberg besucht dazu pro Jahr etwa 3.800 Pflegedienste, Betreuungsdienste und Pflegeeinrichtungen. Es zeigt sich, dass die regelmäßigen externen Prüfungen und die damit verbundene Beratung durch den Medizinische Dienst wichtige Impulse für gute Pflegequalität geben.

Die Kriterien der Qualitätsprüfung sind in den bundesweit gültigen Qualitätsprüfungs-Richtlinien geregelt. Darin bildet die sogenannte Ergebnisqualität einen besonderen Schwerpunkt. Als Qualitätsprüferinnen und Qualitätsprüfer sind beim Medizinischen Dienst Baden-Württemberg Pflegefachkräfte tätig, die über Zusatzqualifikationen und umfassendes Fachwissen verfügen. Bei der Qualitätsprüfung beraten sie die Einrichtungen, mit welchen konkreten Maßnahmen die Pflegequalität weiterentwickelt werden kann.

In der Regelprüfung erfassen wir wesentliche Aspekte des Pflegezustandes der in die Stichprobe einbezogenen versorgten Personen sowie die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (Ergebnisqualität).

Die Prüfung erstreckt sich zudem auf Ablauf, Durchführung und Evaluation der Leistungserbringung (Prozessqualität) sowie auf die Rahmenbedingungen der Leistungserbringung (Strukturqualität).

Weitergehende Informationen zu den Qualitätsprüfungen geben wir gerne auf Anfrage. Grundlegende Informationen vermittelt auch die Website des Medizinischen Dienstes Bund:

https://md-bund.de/richtlinien-publikationen/pflegequalitaet.html